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제목: 급여, 전액본인부담, 비급여, 임의비급여

의료

글쓴이: 관리자 * http://www.master4u.net

등록일: 2018-12-28 19:52
조회수: 919

우리나라 보험체계는 의료 행위를 급여와 비급여로 나누고 있다.

우선 해당 의료 행위가 먼저 비급여에 해당되는가를 우선 생각하는데 비급여가 아니라면 무조건 급여로 한다.

A. 급여

A.1. 급여

의료보험에 가입한 환자에 대해 병원에서 발생한 총 진료비의 일부(30%)만 본인이 부담하고(본인 부담금), 나머지는 의료보험 공단에서 지급(공단 부담금)하는 것을 말한다.

보험급여 기준이 애매하면 심평원 콜센터에 전화해서 문의한다. 보통 "약제기준부"로 연결해 주고 급여 기준을 설명하는데 이들은 기준을 작성하는 사람들은 아니기 때문에 부당한 급여 기준에 대해 콜센터 직원에게 항의해봐야 소용없다.

급여 심사 기준은 심평원 "약제기준부"에서 담당한다. 심평원 홈페이지에 해당 부서 연락처와 담당 공무원 목록이 있다. 그 부서에 근거 논문 등 자료 갖춰서, 전화로 하지 말고 추후에 증거가 남는 인터넷이나 문서로 민원 넣는 것이 가장 좋고 한다.

보험에 등재된 약품을 그 약이 만들어진 원래 목적(식약청 허가사항의 효능 및 효과, 용량 및 용법 등)에 맞게 선택하여 심평원 고시 기준을 충족하는 임상 상황에서 처방할 때는 보험급여로 처방 가능하다.

효능 및 효과가 적절해도 환자 상태에 따라 100/100으로 처방하면 안 되고 비급여로 처방해야 하는 의약품도 있으니 주의한다.

A.2. 전액본인부담(100/100 처방)

이것은 비급여가 아니고 급여이다. 급여라면 환자가 30%를 부담하는 것이지만 이 경우는 특이하게도 환자가 100%를 부담하는 급여행위이다. 환자의 상태가 비급여는 당연히 아니고, 급여이지만 그렇다고 30% 부담만 지우기에는 보험 재정이 아쉬워서 환자에게 100%를 부담시키는 것이다. 어쨌든 급여이기 때문에 진료비 및 조제료에 대해 심사 받아야 하므로 진료 및 조제내역을 심평원에 제출한다.

아래의 어느 하나에 해당하는 경우는 보건복지부에서 정하는 환자가 전액 부담하게 된다.

① 보험료를 체납한 경우

② 군 현역병 및 무관 후보생, 교도소 및 그에 준하는 시설에 수용된 경우

③ 학교 폭력 중 학생 간의 폭력에 의한 경우

④ 보험 재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우

⑤ 그 외에 보건복지부령으로 정하는 경우

즉, 정상적인 보험급여가 되었다면 그 일부만 본인이 부담하고 나머지는 공단이 부담할 것인데 이 경우에는 공단부담금까지도 본인이 전액 부담하는 것이다.

기본적으로 가격을 보건복지부령으로 정하므로 일반적으로 비급여에 비하여 저렴하다.

이러한 약제는 의사가 자기 마음대로 정하는 것이 아니고 복지부에서 고시로 해당 약들을 정해져 있다.

보험에 등재된 약품이고 식약청 허가사항에 맞게 사용하지만 심평원의 보험 고시 기준을 충족 못하는 경우에는 보험급여 처방은 안되고 100/100으로 처방 가능하다.

보험 수가가 적혀 있지 않은 약은 보험 등재되지 않은 약이므로 항상 비급여 처방이고 100/100 처방이 안된다.

환자 입장에서는 약 값을 약국이 마음대로 정해서 판매하는 비급여 처방보다 국가에서 정한 보험 수가 대로만 약 값을 받는 100/100 처방이 몇천 원이라도 더 싸기 때문에 의사에게 100/100 처방을 원하는 경우가 있는데, 보험 등재되지 않은 약이라면 원천적으로 100/100 처방 불가하고 보험등재된 약을 100/100 처방할 때도 보건복지부 보험 고시를 잘 파악하고 처방해야 나중에 삭감/환수 당하지 않는다.

100/100 처방했는데 나중에 환자가 마음이 변해서 보험 처방 가능한 약을 100/100으로 처방받았다고 공단에 민원 넣으면 임의비급여로 처리당하는 문제가 있다.

B. 비급여

요양기관에서 진료비와 조제료와 약에 대해서 임의로 가격을 책정하여 환자에게 징수하는 것이다.

인정비급여(= 법정비급여)와 임의비급여로 나눈다.

B.1. 인정비급여

심평원에서 정한 비급여 항목이다. 공단에서 환자에게 해당 금액을 보조하지 않으므로, 심평원에 심사 받을 의무가 없고, 따라서 진료/조제내역을 심평원에 제출하지 않는다.

임의비급여와는 다르게 사보험에서 보장되는 경우가 많다.

B.1.1. 비급여로 처리되는 내역

① 단순한 피로 및 권태

② 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 피부질환

③ 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 비뇨기 및 부인과 질환 : 발기부전, 불감증, 생식기의 선천기형 등

④ 미용을 목적으로 하는 성형수술과 그로 인한 후유증 : 쌍꺼풀 수술, 코 성형수술 등

⑤ 마약 중독, 향정신성의약품 중독

⑥ 질병을 동반하지 아니한 포경수술

⑦ 예방접종, 다만 파상풍 등 치료 목적으로 사용하는 예방주사는 제외

⑧ 건강검진

⑨ 친자(親子) 확인을 위한 검사

⑩ 미용을 목적으로 실시하는 부정교합치의 교정, 치과의 보철(재료 및 가공료 포함), 예방 목적의 치석 제거(스케일링)

⑪ 보조기, 보청기, 의수·족, 의안, 콘택트렌즈의 재료비

⑫ 입원 중의 식대, 상급 병실료 차액

환자의 직접적 진료행위와 관련이 없는 부대비용, 예를 들어 주차요금, 장례식장 비용 등은 비급여 항목이 아니다.

B.1.2. 비급여로 처리되는 약제

약제가 합법적으로 비급여로 처방되는 경우는 다음의 세 가지 경우뿐이다.

① 약 자체가 비급여일 때 : 발기부전 치료제, 비만 치료제, 응급 피임약, 소화제 등

② 약 자체는 급여지만 상태에 따라 비급여로 고시된 약 : 금연 보조제, 단순 모유 억제제, 피임 목적의 약물, 골다공증 약, 말라리아, B형 간염 및 광견병 예방

③ 질병 자체가 비급여인 경우 급여 목록에 있더라도 그 치료 약제는 비급여 : 포경수술, 여드름 치료 후 등

B.1.3. 비급여 내용의 고지

① 국민건강보험법 제39조 제3항, 의료급여법 제7조 제3항에 따라 의료급여의 대상에서 제외되는 사항의 비용(비급여 진료비용)을 환자 또는 환자의 보호자가 쉽게 알 수 있도록 고지하여야 한다.

② 의료기관이 환자로부터 징수하는 제증명 수수료의 비용을 게시하여야 한다.

③ 비급여 대상의 항목과 그 가격을 적은 책자 등을 접수창구 등 환자 또는 환자의 보호자가 쉽게 볼 수 있는 장소에 비치한다. 이 경우 비급여 대상의 항목을 묶어 1회 비용을 정하여 총액을 표기 가능하다.

④ 분류 방법

분류	대분류	의료 행위(진찰, 검안, 처방, 투약, 수술 등)/ 약제/ 치료재료 등으로 구분
기본항목	중분류	비급여 진료에 대한 기본 대상 기재
세부항목	소분류	필요시 기본항목 중에서 ‘재료, 기구, 신체 부위, 질환 등’에 따라 세부 구분
단위		각 행위, 약제, 재료에 해당하는 단위 : 도수치료 1POINT/ 진단 1회/ 재료 1EA/ 재료 1SET/ 영양제 1병 등

⑤ 인터넷 홈페이지를 운영하는 병원급 의료기관은 이용자가 알아보기 쉽도록 인터넷 홈페이지에 따라 표기하여야 한다(의료법 시행규칙 제42조의2 제3항).

의원급 의료기관의 경우, 인터넷 홈페이지 게시가 의무사항은 아니지만 의료기관이 자발적으로 인터넷 홈페이지에 비급여 가격정보를 게시 가능한데 환자 유인․알선(의료법 제27조) 및 의료광고 금지(제56조)에 위배되지 아니해야 한다. 피부과나 성형외과에서 가격을 공지하는 것 등이 이에 해당한다.

B.1.4. 주의사항

비급여 약품을 보험 급여로 처방을 내면 심평원에서 삭감을 당한다.

삭감이란 보험공단이 원래 의사에게 줘야 할 진료비(공단 청구분)를 안 줄 뿐만 아니라, 환자가 내고 간 진료비(본인 부담금) 및 약국이 환자에게 받은 약 값까지 의사에게서 환수해 가는 것이다.

약이 만들어진 원래 목적(식약청 허가사항의 효능효과)과 다르게 사용하는 경우에는 비급여 처방 외에는 방법이 없다. 이런 경우를 off-label use라고 하는데 임상적으로 효과가 있더라도 식약청 허가사항에 명시되어 있지 않으면 비급여 처방 외에는 처방할 길이 없다. 그러나 이런 경우는 원칙적으로는 허용되지 않기 때문에 다른 대안이 있는 환자에게 off-label 처방 후 의학적 부작용이 발생하여 법적으로 문제 삼게 되면 대부분 의사가 책임을 져야 한다. 따지고 보면 효능과 안전성이 확인되지 않은 의약품을 환자에게 처방했기 때문이다.

B.2. 임의비급여

병원에서 정하는 비급여 항목이다.

법에 규정된 급여 진료, 비급여 진료 중 어디에도 해당되지 않아 병원이 환자에게 임의로 비급여로 책정하여 가격을 매길 수 있는 진료 항목을 말하며 같은 진료행위나 치료 재료라 할지라도 병원별로 가격을 다르게 책정할 수 있다.

현재 건강보험법에서 급여로 인정하고 있지 않으나 환자의 요구 또는 의료인의 진료상 필요에 따라 환자의 동의를 얻어 시행하고 요양기관이 그 비용에 대해 환자에게 청구하는 것이며 다음과 같은 경우이다.

① 보험에서 인정하는 재료보다 현저히 비싸고 효과가 좋은 재료를 사용하거나 보험에서 정한 사용 횟수를 초과하여 사용하였으나 보험 산정 기준상 별도로 산정할 수 없는 치료 재료라고 삭감되어 그 비용을 환자에게 부담시키는 경우

② 급여 대상 진료를 하면서 심사 기준을 초과하여 진료하고 심평원에서 삭감될 것으로 예상하여 환자에게 부담시키는 경우

③ 신의료기술 결정 신청 절차를 거치지 아니하고 비급여 처리하는 경우

대표적인 사례로 초음파 진료비나 선택 진료비 및 상급 병실료 차액 등이 있으며, 학술적으로 효과가 확실히 입증되지 않은 최신 의료 기술이나 아직 승인되지 않은 약제 등에 제한적으로 임의비급여가 적용된다.

요양급여가 적용이 되는 약들에 대해서 용량 및 용법을 맞추지 못하거나 다른 목적을 위해 사용하는 경우에도 적용한다. 대형 병원에서는 이에 대한 모니터링 시스템을 갖추고 있어 적정 진료팀에서 삭감된다는 것을 미리 알려주며, 담당 의사가 그래도 써야겠다면 소견서를 첨부해 청구한다. 이럴 경우 대체로 인정되는 것으로 알려져 있다.

현행 국민건강보험법상 임의비급여는 불법이지만 근거 규정이 명확하지 않아, 의료계에서는 치료 목적의 임의비급여 처리가 불가피하다고 주장하고 정부도 제한적으로 이를 용인해 왔다.

비급여 항목이 있으므로 인해서 환자의 부담은 늘어나지만 환자는 조금 더 편하거나 확실한 검사나 치료를 받을 수 있다.

임의비급여 처리 시 삭감 문제에 걸리지 않지만 말 그대로 '임의'이기 때문에 문제의 소지가 될 수도 있다.

비급여로 처방하기에는 비싸서 임의비급여라도 처방해 주는 것이 환자에게 도움이 될 것이라고 설명하고 진료 당시에 임의비급여를 인정하고 처방했더라도 추후에 환자가 마음이 변해서 약 값이 비싸게 나왔다고 민원을 넣는다면 환수 당할 수도 있다.

이전 대법원 판례로 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 환자에게 진료비를 부담하게 했다 하더라도 부당청구로 볼 수 없는 3가지 조건을 제시했다.

① 건강보험 틀을 회피했다고 보기 어려운 시급성

② 의학적 안전성과 유효성, 의학적 필요성

③ 환자에게 내용과 비용에 대한 설명과 동의를 받은 경우

여기서 진료 행위의 정당성은 의료기관이 입증하도록 하였다.

C. 일반의약품

의사의 처방 없이 약국에서 바로 구입 가능한 의약품을 말하며, 급여 및 비급여와는 전혀 상관없는 용어이지만 일반 비급여 약품이라고 하기도 한다. 원래 비교 대상은 전문의약품이다.

일반의약품이어도 급여 처방 가능할 수 있고, 전문의약품이어도 비급여 처방만 가능한 경우도 있다. 예를 들면 타이레놀은 일반의약품이지만 급여 처방 가능하고, 사후 피임약은 전문의약품이지만 비급여 처방만 가능하다.

2012년부터 개정된 약사법에 따라 의약품 구입의 편의성을 위하여 24시간 연중무휴로 운영하는 지정된 곳에서 안전 상비의약품을 판매하고 있다. 안전 상비의약품이란 일반의약품 중 주로 가벼운 증상에 환자 스스로 판단하여 시급한 경우 사용할 수 있는 것으로서 성분, 부작용, 함량, 제형, 인지도, 구매의 편의성 등을 고려하여 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 의약품이다. 비교적 안전성이 높은 일반의약품 중 일부로 해열진통제, 종합 감기약, 소화제, 파스류 등이 판매되고 있다.

Medical Protection by Delwar Hossain from the Noun Project

자료출처 : http://congguksu.blog.me/220437500142

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